健康保険傷病手当金支給申請書

健康保険傷病手当金支給申請書 の概要

1. 健康保険傷病手当金支給申請書とは

• 定義: 傷病手当金の受給申請に用いられる書類
• 目的: 労働者が業務外の病気やケガにより就業できないことを証明し、傷病手当金の支給を受けるための申請
• 提出先: 加入している保険者（協会けんぽや組合健保）

2. 提出者

• 事業主: 労働者が業務外での病気やケガにより就業できないと報告を受けた場合、傷病手当金支給申請書をダウンロードし、必要な事項を被保険者（労働者）に記入させ、保険者に申請する
• 被保険者: 傷病手当金の支給を受けるために、事業主から渡された傷病手当金支給申請書に必要事項を記入し、保険者に提出する

3. 記入事項

• 被保険者情報: 氏名、生年月日、住所、電話番号、被保険者番号など
• 傷病情報: 発病・負傷年月日、診断名、労務不能期間など
• 事業主情報: 事業主名、住所、電話番号など
• 医師の証明: 労務不能と認めた期間、診断名、治療内容など
• その他: 傷病手当金の支給を希望する期間など

4. 提出期限

• 一般の場合: 傷病手当金の支給開始日の翌日から起算して2年以内
• 労災保険の給付を受ける場合: 労災保険の給付開始日の翌日から起算して2年以内

5. 傷病手当金の支給額

• 1日あたりの支給額: 「傷病手当金の支給開始日の属する月以前の直近の協会けんぽの被保険者期間（任意継続の期間を含む）で継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額」
• 支給期間: 4ヶ月以内（連続して4ヶ月以上労務不能だった場合は、6ヶ月まで延長可能）

6. 関連用語

• 傷病手当金
• 労務不能
• 被保険者
• 事業主
• 保険者
• 標準報酬月額
• 協会けんぽ
• 組合健保
• 労災保険

7. 参考情報

• 法テラスの立替制度を利用できる人の条件 | 収入や資力基準: https://www.houterasu.or.jp/multilingual/about_houterasu_sp.html
• 国民健康保険料の免除について: https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21517.html
• 所得があると障害年金は減額されるの？: https://www.mhlw.go.jp/index.html
• 健康保険組合とは？: https://www.keizaidantaikenpo.or.jp/member/outline/guidance.html
• 標準報酬月額とは？: https://www.mhlw.go.jp/toukei/youran/aramashi/all.pdf
• 社会保険事務所とは？: https://www.mhlw.go.jp/www1/sosiki/15.html

8. その他

• 健康保険傷病手当金支給申請書は、複雑な内容を含む場合があります。必要に応じて、事業主、保険者、社会保険事務所などの専門家に相談することをおすすめします。
• 傷病手当金に関する制度は、変更される場合があります。最新の情報については、関係機関にご確認ください。

健康保険傷病手当金支給申請書のよくある質問