ADHDの診断を受けた方の中にはアトモキセチンを飲まれている方も多いのではないでしょうか？
筆者もアトモキセチンを7年服用しているので、個人的な所感も語っていきたいと思います。
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作用
アトモキセチン（ストラテラとして知られる先発医薬品）は、ノルアドレナリンの再取り込みを特異的に阻害し、シナプス間のノルアドレナリンとドパミンを増加させ、神経の機能を強化することで、不注意、多動・衝動性を改善すると考えられています。この薬は、主に肝臓の薬物代謝酵素CYP2D6によって代謝されます。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）は、主に学齢期の子供に見られる精神的な発達障害であり、集中力や注意力の不足、多動性・衝動性の明らかな症状があり、これが学校や学業に支障をきたすことがあります。この障害は年齢とともに改善することがありますが、成人期にも継続することがあります。
アトモキセチンは、このような注意欠陥・多動性障害に対して有効です。その作用機序は完全には理解されていませんが、脳の神経伝達物質であるノルアドレナリンの増加が、集中力や注意力の向上など、症状の改善に関与していると考えられています。
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前頭前野でのアトモキセチンの薬理作用
ADHDでは、前頭前野の機能低下が主に不注意や持続的な注意の難しさを引き起こしていると考えられています。
前頭前野の働きは主にドパミンとノルアドレナリンによって活性化されます。この領域では、ドパミンとノルアドレナリンが相互に補完的に作用し、ノルアドレナリンの再取り込みを阻害してノルアドレナリンを増加させることで、ドパミンも増加します。その結果、ドパミンとノルアドレナリンの増加により、前頭前野の機能が正常化され、不注意などの症状が改善されると考えられます。
参考：前頭前野とは？
参考：ノルアドレナリンとは？
臨床試験
注意欠陥・多動性障害を抱える子供を対象にした臨床試験が行われています。この試験では、58人がこの薬を低用量（1.2mg/kg）、別の60人が高用量（1.8mg/kg）、そして別の61人がプラセボ（偽薬）を摂取し、それぞれの効果を比較しています。効果の評価は、学校生活における不注意や多動・衝動性に関する行動を18項目ごとに4段階（0点～3点）で評価し、その合計点の変化量で比較されます。
試験後の2ヶ月の結果によれば、低用量の子供たちは平均で11点の改善（33点→22点）、高用量の子供たちは平均で12点の改善（32点→20点）、プラセボを摂取した子供たちは8点の改善（32点→24点）が見られました。期待ほどの差は見られませんでしたが、この薬の方が改善幅が大きく、プラセボよりも症状が軽減される傾向が示唆されました（低用量の場合、統計学的な有意差は見られませんでした）。なお、海外の臨床試験ではより良い結果が得られているようです。
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特徴
メチルフェニデート（コンサータ）に次ぐ、国内で2番目の「注意欠陥・多動性障害治療薬」です。この薬は薬理学的には「選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬」に分類されます。メチルフェニデートとは異なる効果を持つため、治療の選択肢が拡がる可能性があります。中枢神経刺激薬であるメチルフェニデートとは異なり、この薬は非中枢神経刺激薬となります。そのため、依存や乱用のリスクがほとんどなく、またメチルフェニデートで禁忌とされる過度の不安や緊張などの併存障害を持つ人にも適しています。副作用も比較的少ないです。
速効性はありませんが、効き方はメチルフェニデートよりも緩やかです。服用開始から約2週間で徐々に効果が現れ、6～8週目で効果が安定してきます。そして、一日を通して途切れずに効果が持続します。
もともとは、6歳以上18歳未満を対象にした小児用製剤として開発されましたが、2012年に適応が拡大され、成人期においても使用できるようになりました。
参考：メチルフェニデート塩酸塩とは？
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注意点
アトモキセチン（先発医薬品名：ストラテラ）はノルアドレナリンの再取り込みを選択的に阻害し、シナプス間のノルアドレナリンとドパミンを増加させ、神経の働きを強めることにより、不注意、多動・衝動性を改善するとされています。この薬は主に肝薬物代謝酵素CYP2D6で代謝されます。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）は学齢期の子供に多く見られる精神的な発達障害の一つで、集中力や注意力の欠如、多動性・衝動性が学校生活や学業に支障をきたします。一部の患者は成人期においても症状が持続します。
アトモキセチンはこのような注意欠陥・多動性障害に有効で、作用機序は詳しくは分かっていませんが、脳の神経で働くノルアドレナリンの増加が、集中力や注意力を高めるなど諸症状の改善に関与していると考えられています。
薬を摂取すると一般的には肝臓で分解され、便または尿中に排泄されます。この過程でCYP2D6という酵素が関与しています。アトモキセチンがCYP2D6で代謝されるため、同時にCYP2D6の働きを弱める薬（CYP2D6阻害薬）を内服すると、アトモキセチンの濃度が上昇し副作用が出やすくなります。抗うつ薬の一部はCYP2D6阻害薬であるため、併用する場合は注意が必要です。
参考：肝薬物代謝酵素とは？
診察時には以下の点に留意しましょう
- 持病やアレルギーの報告
- 飲み合わせに関する報告
- 薬の服用方法、注意事項、副作用についての十分な説明 治療において、薬の性質を理解し、納得の上で進めるようにしましょう。
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【注意する人】
この薬は重い心臓病や閉塞隅角緑内障のある方には使用できません。これは、薬の影響でこれらの症状が悪化するおそれがあるためです。また、肝機能が低下している場合は、服用量に十分な配慮が必要であり、減量が検討されることもあります。さらに、腎臓病、てんかん、高血圧、精神系疾患、排尿困難のある方なども注意が必要であり、病状の悪化に備えて慎重に使用するようにします。
適さないケース
- 重い心臓病
- 閉塞隅角緑内障
注意が必要なケース
- 肝臓病
- 腎臓病
- 心臓病
- てんかん
- 高血圧
- 脳血管障害
- 精神系疾患
- 排尿困難のある方
これらの状態を抱える方は、薬の使用に際しては慎重に医師と相談し、適切な管理下で治療を進めるようにしましょう。
パーキンソン病治療薬のセレギリン（エフピー）、ラサギリン（アジレクト）、およびサフィナミド（エクフィナ）との併用は禁止されており、2週間以上の間隔をあける必要があります。これは、両方の作用がダブり、重篤な副作用である「セロトニン症候群」を引き起こすおそれがあるためです。
作用が重複するメチルフェニデート（コンサータ）や抗うつ薬との同時使用は、相互に作用が強まります。また、パロキセチン（パキシル）は、この薬の血中濃度を上昇させる可能性があります。
喘息などに用いる気管支拡張薬（β刺激薬）との併用は、心血管系の副作用が強まるおそれがあります。その他にも、飲み合わせに注意が必要な薬が多数存在します。現在および最近まで服用していた薬については、必ず医師に伝えてください。
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他のADHD治療薬との使いわけ
デュロキセチン（サインバルタ）やイフェクサーSRなどのSNRIも、アトモキセチンと同様にノルアドレナリン再取り込み阻害作用を有しており、ADHDへの効果が報告されています。
そのため、既にうつ病でSNRIが処方されていて、うつ症状とADHDの症状がある場合などは、アトモキセチンを追加するよりもSNRIを増量する方が望ましいといえます。
また、十分な量のSNRIで治療されているうつ病とADHDの併存の場合は、アトモキセチンを加えるよりも、インチュニブを検討する方が良いと考えられます。
血圧が高い場合や双極性障害とADHDが併存している場合も、アトモキセチンを使用すると症状が悪化する可能性があり、インチュニブが選択肢になります。
チックはADHDとの併存率が高いことが知られていますが、コンサータはチックがある場合は使用禁忌となっています。そのため、チックが併存する場合はアトモキセチンが選択肢となります。
また、アトモキセチンはADHDの不安を軽減する効果が報告されており、不安が強い場合などはアトモキセチンが選択肢となります。
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剤形
＜18歳未満＞
通常、18歳未満の患者には、アトモキセチンを1日0.5mg/kgから開始し、その後1日0.8mg/kgとし、さらに1日1.2mg/kgまで増量した後、1日1.2～1.8mg/kgで維持します。増量は1週間以上の間隔をあけて行い、いずれの服用量においても1日2回に分けて経口服用します。症状により適宜増減しますが、1日の総量は1.8mg/kgまたは120mgのいずれか少ない量を超えません。
＜18歳以上＞
通常、18歳以上の患者には、アトモキセチンを1日40mgから開始し、その後1日80mgまで増量した後、1日80～120mgで維持します。1日80mgまでの増量は1週間以上、その後の増量は2週間以上の間隔をあけて行います。いずれの服用量においても1日1回または1日2回に分けて経口服用します。症状により適宜増減しますが、1日の総量は120mgを超えません。
【液】 ＜18歳未満＞
通常、18歳未満の患者には、アトモキセチンを1日0.5mg/kg（0.125mL/kg）から開始し、その後1日0.8mg/kg（0.2mL/kg）とし、さらに1日1.2mg/kg（0.3mL/kg）まで増量した後、1日1.2～1.8mg/kg（0.3～0.45mL/kg）で維持します。増量は1週間以上の間隔をあけて行い、いずれの服用量においても1日2回に分けて経口服用します。症状により適宜増減しますが、1日の総量は1.8mg/kg（0.45mL/kg）または120mg（30mL）のいずれか少ない量を超えません。
＜18歳以上＞
通常、18歳以上の患者には、アトモキセチンを1日40mg（10mL）から開始し、その後1日80mg（20mL）まで増量した後、1日80～120mg（20～30mL）で維持します。1日80mg（20mL）までの増量は1週間以上、その後の増量は2週間以上の間隔をあけて行います。いずれの服用量においても1日1回または1日2回に分けて経口服用します。症状により適宜増減しますが、1日の総量は120mg（30mL）を超えません。
参考：ドーパミンとは？
参考：ドパミンD2受容体パーシャルアゴニスト作用とは？
副作用
おもな副作用は、食欲不振や吐き気、腹痛などの胃腸症状です。頭痛や眠気も比較的多く見られ、これらの症状は通常、服用を始めたり増量した際に顕著に現れ、継続しているうちに軽減することがあります。辛いと感じる場合は、早めに医師の受診をおすすめします。
一部の患者では、動悸や頻脈、血圧上昇など、循環器系に関連した症状が現れることがあります。また、肝障害が報告されており、その発現頻度は非常にまれですが、初期症状として皮膚や白目が黄色くなるなどの症状が見られる場合があります。
攻撃的行動や敵意の表れ、あるいは異常な衝動など、通常と異なる精神的変調が見られる場合は、特に服用開始時や増量時には医師に連絡し、指示を仰ぐべきです。
因果関係は明確ではありませんが、服用初期には体重増加の抑制や成長の遅延が報告されています。子供の成長が気になる場合は、身長や体重の増加が十分でないと感じるときには、医師との相談が重要です。
【重い副作用】 ．．めったにないですが、初期症状等に念のため注意ください
- 肝臓の障害．．だるさ、食欲不振、吐き気、発熱、発疹、かゆみ、皮膚や白目が黄色くなる、尿が茶褐色。
- アナフィラキシー．．発疹、じんま疹、全身発赤、顔や口・喉や舌の腫れ、咳込む、ゼーゼー息苦しい。
【その他】
- 食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢、口渇
- 頭痛、眠気、不眠、立ちくらみ、めまい
- 怒りっぽさ、攻撃的な態度、敵意の表れまたは悪化
- 動悸、頻脈、心拍数増加、血圧上昇
- 排尿困難、勃起不全、多汗症、味覚異常
- 体重減少、成長の遅延
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参考：中枢神経刺激薬とは？
まとめ
個人的な感想としては、効果の割に副作用が大きく出る薬という所感があります。筆者は胃腸が弱く、低血圧な冷え性タイプな女性です。
40mgで飲み始めの1ヶ月は吐き気と焦燥感と早朝覚醒の副作用で効果の実感は無く、半年経って80mgに変えたあたりから効果が出始めました。
以前は全く覚えていられなかったことが、断片的ではあるものの、覚えていられる。
本の内容も頭に入りやすくなり、勉強が捗る感覚もあります。あと、お腹が空かなくなるので痩せます。以前はファミリーパックのお菓子を一気食いしていたのが信じられません。
相変わらず、ケアレスミスや予定忘れはあるので、仕事にはさほどプラスでもないでしょう。
参考になれば幸いです。
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