ADHDの診断を受けた方の中にはアトモキセチンを飲まれている方も多いのではないでしょうか？
筆者もアトモキセチンを８年服用しているので、個人的な所感も語っていきたいと思います。
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作用
アトモキセチン（ストラテラとして知られる先発医薬品）は、ノルアドレナリンの再取り込みを特異的に阻害し、シナプス間のノルアドレナリンとドパミンを増加させ、神経の機能を強化することで、不注意、多動・衝動性を改善すると考えられています。この薬は、主に肝臓の薬物代謝酵素CYP2D6によって代謝されます。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）は、主に学齢期の子供に見られる精神的な発達障害であり、集中力や注意力の不足、多動性・衝動性の明らかな症状があり、これが学校や学業に支障をきたすことがあります。この障害は年齢とともに改善することがありますが、成人期にも継続することがあります。
アトモキセチンは、このような注意欠陥・多動性障害に対して有効です。その作用機序は完全には理解されていませんが、脳の神経伝達物質であるノルアドレナリンの増加が、集中力や注意力の向上など、症状の改善に関与していると考えられています。
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前頭前野でのアトモキセチンの薬理作用
ADHDでは、前頭前野の機能低下が主に注意散漫や持続的な注意の困難を引き起こしているとされています。
前頭前野の機能は、主にドパミンとノルアドレナリンによって活性化されます。この領域では、ドパミンとノルアドレナリンが補完的に作用し、ノルアドレナリンの再取り込みが抑制されることでその濃度が上昇し、それに伴いドパミンも増加します。この結果、ドパミンとノルアドレナリンの増加により前頭前野の機能が正常化され、不注意などの症状が改善されると考えられています。
参考：前頭前野とは？
参考：ノルアドレナリンとは？
臨床試験
注意欠陥・多動性障害を持つ子供を対象にした臨床試験が実施されています。この試験では、58人が低用量（1.2mg/kg）、60人が高用量（1.8mg/kg）、61人がプラセボ（偽薬）を服用し、それぞれの効果を比較しています。効果の評価は、学校生活における不注意や多動・衝動性に関する18項目を4段階（0点～3点）で評価し、その合計点の変化を比較する方法で行われました。
試験の結果、2ヶ月後には低用量のグループで平均11点の改善（33点→22点）、高用量のグループで平均12点の改善（32点→20点）、プラセボグループで平均8点の改善（32点→24点）が見られました。期待されたほどの差は見られませんでしたが、薬を服用したグループの方がプラセボよりも症状の改善が大きい傾向が示唆されました（低用量では統計的な有意差は確認されませんでした）。なお、海外の臨床試験では、より良い結果が報告されています。
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特徴
メチルフェニデート（コンサータ）に続き、国内で2番目に承認された「注意欠陥・多動性障害治療薬」です。この薬は「選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬」に分類され、メチルフェニデートとは異なる作用機序を持つため、治療の選択肢が広がる可能性があります。中枢神経刺激薬であるメチルフェニデートとは異なり、この薬は非中枢神経刺激薬であるため、依存や乱用のリスクがほとんどなく、メチルフェニデートの使用が禁忌となる過度の不安や緊張などの併存障害を持つ人にも適しています。副作用も比較的少ないとされています。
即効性はありませんが、効果はメチルフェニデートよりも穏やかに現れます。服用開始から約2週間で徐々に効果が出始め、6～8週目で効果が安定し、一日を通して持続的に効果が現れます。
当初は6歳以上18歳未満の小児を対象に開発されましたが、2012年に適応が拡大され、成人にも使用できるようになりました。
参考：メチルフェニデート塩酸塩とは？
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注意点
アトモキセチン（先発医薬品名：ストラテラ）は、ノルアドレナリンの再取り込みを選択的に阻害し、シナプス間のノルアドレナリンとドパミンの濃度を高めることで神経の活動を促進し、不注意や多動・衝動性の症状を改善するとされています。この薬は主に肝臓の薬物代謝酵素であるCYP2D6によって代謝されます。
注意欠陥・多動性障害（ADHD）は、学齢期の子供に多く見られる発達障害の一つで、集中力や注意力の不足、多動性・衝動性が学校生活や学業に影響を与えます。一部の患者では、成人期まで症状が持続することもあります。
アトモキセチンは、このようなADHDの症状に効果があり、正確な作用機序はまだ完全には解明されていませんが、脳内でノルアドレナリンが増加することで、集中力や注意力の向上に寄与していると考えられています。
服用された薬は通常、肝臓で分解され、便や尿中に排泄されます。この代謝過程にはCYP2D6という酵素が関与しています。アトモキセチンはCYP2D6で代謝されるため、CYP2D6の働きを抑える薬（CYP2D6阻害薬）と同時に使用すると、アトモキセチンの血中濃度が上昇し、副作用が増えるリスクがあります。特に一部の抗うつ薬はCYP2D6阻害薬であるため、併用時には注意が必要です。
参考：肝薬物代謝酵素とは？
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診察時には以下の点に留意しましょう
- 持病やアレルギーの報告
- 飲み合わせに関する報告
- 薬の服用方法、注意事項、副作用についての十分な説明を受け、治療においての薬の性質を理解し、納得の上で進めるようにしましょう。
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【注意する人】
この薬は重い心臓病や閉塞隅角緑内障のある方には使用できません。これは、薬の影響でこれらの症状が悪化するおそれがあるためです。また、肝機能が低下している場合は、服用量に十分な配慮が必要であり、減量が検討されることもあります。さらに、腎臓病、てんかん、高血圧、精神系疾患、排尿困難のある方なども注意が必要であり、病状の悪化に備えて慎重に使用するようにします。
適さないケース
- 重い心臓病
- 閉塞隅角緑内障
注意が必要なケース
- 肝臓病
- 腎臓病
- 心臓病
- てんかん
- 高血圧
- 脳血管障害
- 精神系疾患
- 排尿困難のある方
これらの状態を抱える方は、薬の使用に際しては慎重に医師と相談し、適切な管理下で治療を進めるようにしましょう。
- パーキンソン病治療薬であるセレギリン（エフピー）、ラサギリン（アジレクト）、およびサフィナミド（エクフィナ）との併用は禁じられており、これらを使用する場合は2週間以上の間隔をあける必要があります。これは、両者の作用が重なり、「セロトニン症候群」という重篤な副作用を引き起こすリスクがあるためです。
- また、作用が重複するメチルフェニデート（コンサータ）や抗うつ薬との併用では、相互に作用が強まる可能性があります。特に、パロキセチン（パキシル）は、この薬の血中濃度を高める可能性があるため注意が必要です。
- さらに、喘息などで使用される気管支拡張薬（β刺激薬）との併用は、心血管系の副作用が強まる恐れがあります。その他にも、併用に注意が必要な薬が多数存在しますので、現在服用中または最近まで服用していた薬については、必ず医師に報告してください。
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他のADHD治療薬との使いわけ
デュロキセチン（サインバルタ）やイフェクサーSRなどのSNRIは、アトモキセチンと同様にノルアドレナリンの再取り込みを阻害する作用を持ち、ADHDに対しても効果があることが報告されています。
そのため、既にうつ病の治療でSNRIを使用しており、うつ症状とADHDの症状が併存する場合は、アトモキセチンを追加するよりもSNRIの増量を検討する方が適切でしょう。
また、うつ病とADHDが併存している場合で、既に十分な量のSNRIを服用している場合には、アトモキセチンを加えるよりもインチュニブの使用を検討する方が良い場合があります。
さらに、血圧が高い場合や双極性障害とADHDが併存している場合には、アトモキセチンの使用が症状を悪化させる可能性があるため、インチュニブが適した選択肢となることがあります。
また、ADHDと併存することが多いとされるチックに対しては、コンサータは使用が禁じられています。そのため、チックが併存する場合にはアトモキセチンが有力な選択肢となります。
さらに、アトモキセチンはADHDに伴う不安を軽減する効果も報告されており、不安が強い場合にはアトモキセチンが適した選択肢となることがあります。
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剤形
＜18歳未満＞
通常、18歳未満の患者には、アトモキセチンを1日0.5mg/kgから開始し、次に1日0.8mg/kgへと増量し、その後1日1.2mg/kgまで引き上げて、最終的に1日1.2～1.8mg/kgの範囲で維持します。
増量は1週間以上の間隔をあけて行い、どの服用量でも1日2回に分けて経口服用します。症状に応じて用量を調整しますが、1日の総量が1.8mg/kgまたは120mgのうち少ない方を超えないようにします。
＜18歳以上＞
通常、18歳以上の患者には、アトモキセチンを1日40mgから開始し、その後1日80mgまで増量した後、1日80～120mgで維持します。1日80mgまでの増量は1週間以上、その後の増量は2週間以上の間隔をあけて行います。
いずれの服用量においても1日1回または1日2回に分けて経口服用します。症状により適宜増減しますが、1日の総量は120mgを超えません。
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【液】 ＜18歳未満＞
通常、18歳未満の患者には、アトモキセチンを1日0.5mg/kg（0.125mL/kg）から開始し、次に1日0.8mg/kg（0.2mL/kg）に増量し、その後1日1.2mg/kg（0.3mL/kg）まで引き上げて、最終的に1日1.2～1.8mg/kg（0.3～0.45mL/kg）の範囲で維持します。
増量は1週間以上の間隔をあけて行い、どの用量でも1日2回に分けて経口服用します。症状に応じて適宜調整しますが、1日の総量は1.8mg/kg（0.45mL/kg）または120mg（30mL）のいずれか少ない方を超えないようにします。
＜18歳以上＞
通常、18歳以上の患者には、アトモキセチンを1日40mg（10mL）から開始し、次に1日80mg（20mL）まで増量し、その後は1日80～120mg（20～30mL）の範囲で維持します。
増量は、1日80mg（20mL）までは1週間以上の間隔を、さらに増量する場合は2週間以上の間隔をあけて行います。どの用量でも1日1回または1日2回に分けて経口服用します。症状に応じて適宜調整しますが、1日の総量が120mg（30mL）を超えないようにします。
参考：ドーパミンとは？
参考：ドパミンD2受容体パーシャルアゴニスト作用とは？
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副作用
主な副作用としては、食欲不振、吐き気、腹痛などの胃腸症状が挙げられます。頭痛や眠気も比較的よく見られる症状で、これらは服用開始時や増量時に顕著になることがありますが、継続することで軽減することがあります。
症状が辛い場合は、早めに医師に相談することをお勧めします。
一部の患者では、動悸や頻脈、血圧の上昇など、循環器系の症状が現れることがあります。また、非常にまれですが、肝障害が報告されており、初期症状として皮膚や白目が黄色くなることがあります。
攻撃的な行動や敵意の増加、異常な衝動など、普段とは異なる精神的変調が見られる場合、特に服用開始時や増量時には、速やかに医師に連絡し、指示を受けるべきです。
因果関係は明確ではありませんが、服用初期には体重増加の抑制や成長の遅れが報告されています。子供の成長が気になる場合、身長や体重の増加が十分でないと感じた際には、医師に相談することが重要です。
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【重い副作用】
非常にまれですが、念のため初期症状にご注意ください。
肝障害：だるさ、食欲不振、吐き気、発熱、発疹、かゆみ、皮膚や白目が黄色くなる、尿が茶色くなる。
アナフィラキシー：発疹、じんま疹、全身の赤み、顔や口・喉や舌の腫れ、咳、息苦しさ（ゼーゼー）。
【その他】
- 食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、下痢、口渇
- 頭痛、眠気、不眠、立ちくらみ、めまい
- 怒りっぽさ、攻撃的な態度、敵意の表れまたは悪化
- 動悸、頻脈、心拍数増加、血圧上昇
- 排尿困難、勃起不全、多汗症、味覚異常
- 体重減少、成長の遅延
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参考：中枢神経刺激薬とは？
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まとめ
個人的な感想としては、効果の割に副作用が大きく出る薬という所感があります。筆者は胃腸が弱く、低血圧な冷え性タイプの中年女性です。
40mgで飲み始めの1ヶ月は吐き気と焦燥感と早朝覚醒の副作用が強いわりに、効果の実感は無く、半年経って80mgに変えたあたりから効果が出始めました。
・以前は全く覚えていられなかったことが、断片的ではあるものの、覚えていられる。
・本の内容も頭に入りやすくなり、勉強が捗る感覚もあります。
・お腹が空かなくなり痩せます。以前はファミリーパックのお菓子を一気食いしていたのが信じられません。
相変わらず、ケアレスミスや予定忘れはあるので、仕事への適用はさほどプラスでもないでしょう。
参考になれば幸いです。
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