オープンダイアローグとは
最近では、1980年代にフィンランドで開発され、発展したオープンダイアローグが注目を浴びています。現代において、精神疾患の治療には多岐にわたる手法が存在しますが、その中で患者に薬物治療を行わずに「対話」だけで回復させるという手法がオープンダイアローグです。
統合失調症やうつ病に対して高い効果を発揮する実績が高く評価されています。特に、新型コロナウイルスのパンデミックの影響で孤独感や依存症のリスクが高まり、家族との距離感が変わる中で、心身の疲労が増す状況も考慮されます。
オープンダイアローグは医療現場だけではなく、福祉や教育などの現場でも応用可能となっています。
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対話によって自然に問題が解決されていく
最近では、日本でも精神医療に従事する専門家向けのオープンダイアローグの教育研修が始まり、精神医学の学会でも講演やワークショップが盛んに行われています。
オープンダイアローグは主に発症初期の統合失調症患者への治療的介入手法です。この手法には、実践のためのシステムやケアの思想も含まれています。
オープンダイアローグは、従来の医療における医師と患者の1対1の対話とは異なる特徴を持っています。
この手法では、患者本人だけでなく、家族や医師、看護師、心理士など、関係するすべての人が円卓を囲み、開かれた対話を行います。これは、単に情報を交換するだけでなく、それぞれの立場や感情を率直に語り合うことを意味します。
さらに、対話中に専門家同士が感じたことや気づいたことを、参加者全員に共有する「リフレクティング」というプロセスが特徴的です。このリフレクティングを通して、参加者全員が自分自身と向き合い、状況を客観的に捉えることができるようになります。
このような相互作用が、患者自身の回復力を引き出し、自然な回復を促すと考えられています。オープンダイアローグでは、専門家が一方的に指示を出すのではなく、患者本人や家族も対話の主体として積極的に参加することで、より人間らしいそしてより効果的な支援が可能になります。
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「治療」や「解決」を前提としない唯一の療法
フィンランドのケロプダス病院では、事前の打ち合わせや台本もなく、患者や家族から連絡をもらったら24時間以内に専門家チームが結成され、自宅を訪問し「お話を聞かせてください」といって対話が始まります。
参加者は、患者本人と家族、友人など。
オープンダイアログは、患者さんが抱える問題に対して、画一的な解決策を提示するのではなく、患者さん自身が自分の人生を取り戻すためのプロセスを支援する対話形式です。
具体的な特徴として、
- 多様な参加者: 患者さんだけでなく、家族、友人、そして医師、看護師、心理士といった多様な専門家が参加します。
- 柔軟な場: 病院の外来や、患者さんの自宅など、患者さんが安心できる場所で対話が行われます。
- 患者中心の対話: 患者さんの言葉に耳を傾け、患者さん自身が問題解決の主体となることを大切にします。
- 専門家チームの連携: それぞれの専門家が持つ多様な視点を共有し、患者さんを包括的に支援します。
- 即時性: 患者さんのニーズに合わせて、柔軟かつ迅速に支援を開始します。
オープンダイアログでは、「治療」という枠組みを超えて、人間関係の回復や生活の質の向上を目指します。「ノープランで臨む」という原則は、患者さんの状況やニーズに柔軟に対応することを可能にし、より人間らしいケアを実現します。
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オープンダイアローグの効果
オープンダイアログは、統合失調症の治療において画期的な成果を上げています。従来の治療では、患者さんの入院期間が長期化したり、再発を繰り返したりすることが課題でしたが、オープンダイアログの導入により、入院期間の短縮や再発率の低下といった目覚ましい効果が報告されています。さらに、薬物治療への依存度を減らすことも可能となり、患者さんの生活の質を大幅に向上させています。
従来の治療では、医師が中心となり、患者さんや家族は治療計画の決定過程から排除されることが多くありました。しかし、オープンダイアログでは、患者さんと家族を対話の主体として位置づけ、彼らの意見を積極的に取り入れることで、より人間らしいそして効果的な支援を実現しています。
この変化により、入院患者が40％も減少するという好結果が生まれました。これは、以前は本人の声がほとんど聞かれなかったこと、そして家族の意見が無視されていたことを如実に物語っています。
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オープンダイアローグの7つの原則
オープンダイアローグには、「実践を可能にする精神医療システムの原則を表す5つの基本的な原則」（1から5）、および「オープンダイアローグにおける対話実践の理念や思想を表す2つの原則（6と7）」があります。
1. 即時対応
即時対応は、必要に応じてただちに対応することを指し、初回の連絡から24時間以内に治療チームを組織して対応します。24時間以内の対応が難しい場合でも、クライエントのニーズに柔軟に対応し、できるだけ早い段階でサポートを提供できるよう努めています。精神的な症状はクライエントにとって以前は言葉で表現できなかったような思いや体験の現れであり、これが最初の数日間に限られて表れることが一般的です。
2. 社会的ネットワークの視点をもつ
オープンダイアローグでは、患者さんを取り巻く人間関係に大きな注目が集められます。患者さん本人のみならず、家族、友人など、周囲の人々とのつながりが、その人の抱える問題やその解決に深く関わっているという考えに基づいています。
そのため、オープンダイアログでは、患者さんとの面談だけでなく、関係する人々全員が参加するミーティングを重視します。これは、クライエント、家族だけでなく、友人や知人など、つながりのある関係者をすべてミーティングに招くことを意味します。
なぜ、周囲の人々との関係が重要なのでしょうか？
- 多角的な視点: 患者さん本人だけでなく、周囲の人々の視点も聞くことで、より客観的に問題を捉えることができます。
- 共感と理解: 周囲の人々の話を聞くことで、患者さんに対する共感と理解が深まり、より効果的な支援につながります。
- 社会的な支え: 周囲の人々の協力と支援は、患者さんの回復を大きく後押しします。
なぜ、別々の場で話を聞かないのでしょうか？
- つながりの大切さ: 患者さんにとって大切な人とのつながりを大切にし、孤立させないためです。
- 情報の共有: 関係者全員が同じ場で話を聞くことで、情報が共有され、誤解を防ぐことができます。
- 共同での問題解決: 関係者全員が協力することで、より効果的な問題解決が可能になります。
オープンダイアログでは、患者さんだけでなく、その周囲の人々との関係性を重視し、共同で問題解決に取り組むことを目指します。これは、患者さんの回復を促し、より良い生活を送るための重要な要素の一つです。
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3. 柔軟性と機動性
状況に応じて、場所や頻度を柔軟に変えるという原則です。例えば、患者さんの状態が急変した場合は、すぐに自宅を訪問してミーティングを行ったり、必要に応じて毎日ミーティングを開催したりすることもあります。患者さんのニーズに合わせ、最も適切な支援を提供するために、場所や時間にとらわれない柔軟な対応が求められます。
4. 責任
オープンダイアローグでは、クライアントが保健所や行政、学校などにかかわる必要があるときに、クライアントをたらいまわし状態にすることを許しません。治療チームは必要な支援全体に責任を持って関わります。関係機関の担当者と一緒に対話を実施し、責任をもって治療にあたります。
他の医療機関や部門の協力を必要とする場合は、治療チームが患者さんのもとに出向き、共同で支援を行うことがあります。また、必要な場合は、患者さんの家族や友人など、関係する人たちを治療ミーティングに招き、多角的な視点から問題解決を図ります。
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5. 心理的連続性
この原則は、患者さんとの信頼関係を築いた治療チームが、治療開始から終了まで一貫して関わることを意味します。これにより、患者さんは安心して治療に取り組むことができ、治療効果の向上につながります。また、治療チームは、患者の状態を継続的に把握することで、より適切な支援を提供することができます。
6. 不確実性に耐える
オープンダイアローグでは、問題解決を急がず、参加者全員が自分の考えを自由に発言できる場を設けます。答えのない状況でも、根気強く対話を続けることで、クライアントや家族にとって最善の解決策が見えてきます。この過程では、多様な意見が尊重され、互いの理解を深めることを目指します。
7. 対話
オープンダイアローグは、対話を通じた共創的なプロセスであり、問題解決は、その過程で自然発生的に生じる現象として捉えられます。治療者は、対話ファシリテーターとして、参加者全員が主体的に対話に参加できるような環境を創出することが求められます。
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カウンセリングやグループミーティングとの違いは？
従来の治療との違いとチーム制のメリット
従来の治療が、医師と患者の一対一の問診や、医師が中心となって複数の患者に情報を伝えるような形式で行われることが多いのに対し、オープンダイアローグは、治療チーム全体が患者とその周囲の人々と共に、対等な立場で対話を行うという点が大きな特徴です。
チーム制のメリット
- 権力構造からの解放: 医師が一方的に指示を出すような上下関係ではなく、治療チーム全員が対等な立場として患者と向き合うため、患者は自分の意見を自由に発言しやすくなります。
- 多角的な視点: さまざまな専門分野のスタッフがチームを構成することで、患者を多角的な視点から捉え、より包括的な支援が可能になります。
- 共依存の解消: 医師と患者の一対一の強い依存関係に陥ることを防ぎ、患者が自分自身の力で問題に対処できるよう支援します。
- ハラスメント防止: チーム全体で責任を共有することで、特定の個人によるハラスメントが発生するリスクを軽減します。
- 患者中心のケア: 患者だけでなく、家族や友人など、患者を取り巻く人々も積極的に治療に関わることで、より患者中心のケアを実現できます。
チーム制がもたらす効果
チーム制によって、患者はより安心して自分の気持ちを表現でき、治療チームは患者に対する理解を深めることができます。その結果、治療効果の向上や、患者自身の成長につながることが期待されます。
全員が対等な立場で場に臨むことができるように、ミーティングの場では医者を「先生」とは呼ばずに互いを「さん」づけで呼び合うことも大切なルールです。
患者の尊厳と権利を尊重する「患者不在での議論禁止」のルール
オープンダイアログでは、「その人がいないところで、その人の話をしない」という明確なルールがあります。これは、患者が不在の場で、患者の診断や治療方針を決めることを禁じるもので、患者の尊厳と知る権利を最大限に尊重する姿勢の表れです。
患者中心の倫理的な環境
オープンダイアログは、上下関係のないフラットな関係性の中で、患者も治療者も対等な立場で対話を行います。また、薬に頼るのではなく、対話を通じて問題解決を図ることを重視します。このような倫理的な環境は、患者だけでなく、治療者にとっても大きなメリットをもたらします。治療者は、患者から信頼され、より深く関わることで、やりがいを感じることができます。
患者と治療者、双方のメリット
- 患者:
- 自分の意見を尊重され、治療に主体的に参加できる。
- 自分のことをよく理解してくれる人に囲まれ、安心して治療を受けられる。
- 自分の力で問題に対処できるようになる。
- 治療者:
- 患者との信頼関係を築きやすく、より深いレベルでの関わりを持つことができる。
- 多様な意見に触れることで、自身の成長に繋がる。
- 患者と共に問題解決に取り組むというやりがいを感じることができる。
参考：治療方針とは？
オープンダイアローグにおける対話実践の12の基本要素
（1）2人以上のセラピストの参加
オープンダイアローグでは、2人以上のセラピストがチームを組み、協力して対話することが重要視されています。治療ミーティングでは、2人以上のスタッフが継続的に関与し、その中で一人が話を聞き、もう一人が質問を投げかけるなど、チームワークを活かした対話が実現します。
（2）家族や社会ネットワークメンバーの参加
オープンダイアローグでは、治療ミーティングにはじめからクライエント、家族、およびつながりのある人々を招きます。このアプローチでは、家族や社会ネットワークのメンバーが最初から対話に参加することが価値ある要素とされています。これにより、患者以外の関係者の参加による多面的な視点がもたらされ、対話がより豊かに進展します。
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（3）開かれた質問を使う(オープンクエッション)
治療ミーティングの冒頭では、「はい」「いいえ」で答えることのできる質問であるクローズドクエスチョンとは異なり、「はい」「いいえ」では答えづらく、深い探求を促すオープンクエスチョンが用いられます。「今日ここに来るという考えに至った経緯は何ですか？」や「このミーティングをどのように使いたいですか？」などが、オープンダイアローグの始まりにおいてよく利用されるオープンな質問です。
（4）クライアントの発言に応答する
クライエントの語りに対しては、クライエント自身の言葉を取り入れ、繊細で注意深い傾聴と共に、言葉以外の手段である沈黙などの非言語的な反応にも配慮し、丁寧に応答します。対話を促進するためには、クライアントが述べた内容に対してクライエントの言葉や表現を使って応答することが大切であり、また、傾聴に焦点を当てることも効果的です。
（5）今この瞬間を重視
オープンダイアローグでは、ミーティング中にクライアントやその家族の反応や感情を注視し、それらを積極的に取り上げながら対話を進めます。クライアントや家族がどのようなやりとりをしているか、どのような感情が生じているかに焦点を当て、その場で起きていることに対話を通じてアプローチしていきます。ミーティング内でのクライアントや家族の即時的な反応や感情に重点を置くことで、クライエントが安心して自分の気持ちを表現できる場を提供します。
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（6）多様な観点を明るみに出す
オープンダイアローグでは、様々な視点や意見を尊重し、対話の場での意見の一致を追求するのではなく、多様な意見を重視して創造的な意見交換を促進します。参加者それぞれの考えや感じ方の多様性を尊重し、異なる意見でも全てを傾聴し、尊重することがこの手法の重要な原則です。
（7）関係が強調される点をつくる
オープンダイアローグでは、人と人とのかかわりが理解できるようなタイミングを意図的につくることがあります。たとえば、家族間の関係に焦点を当てた質問などを通じて、人間関係の質を強調する要素を導入します。これにより、個人だけでなく、個人を含む関係性を理解できるようになります。対話の場では、お互いの人間関係に対する反応や感情を大切にし、ミーティング中に人間関係に関する質問を通して、関係性にかかわる要素を丁寧に扱っていきます。
（8）問題発言や問題行動への対応
オープンダイアローグでは、一見問題に見える言動であっても、困難な状況への「意味のある」反応であると捉え、適切に対応します。病的なものとして問題視するのではなく、その言動がクライエントにとってどのような意味を持つのかを考えていきます。ミーティング中には問題発言や問題行動が見られることもあり、これに対しては単に間違いを指摘するのではなく、その発言や行動がどのような意味を持つのかに焦点を当てることが重要視されます。
（9）クライアント自身の言葉と物語を重視
オープンダイアローグでは、クライアントが自身の言葉で、何が起こったのか、どう感じているのかを自由に表現できるような雰囲気作りを大切にします。参加者全員が、クライアントの言葉に注意深く耳を傾け、共感的な態度で応えることで、クライアントは安心して自分の気持ちを打ち明けられるようになります。
（10）専門職同士の会話（リフレクション）
オープンダイアローグの治療ミーティングでは、スタッフが参加者の語りを聞き、心に浮かんだことや疑問点を互いに共有する時間を設けています。この「リフレクティング」と呼ばれるプロセスは、参加者にとって、自分の話がどのように聞こえているのか、どのような影響を与えているのかを客観的に知る機会となります。スタッフは、参加者の目の前で直接話し合うのではなく、互いに顔を見合わせながら行うことで、参加者が自分の内面に向き合う時間を確保します。
（11）透明であること
透明であることは、治療にかかわる会話の内容が、参加者全員に共有される状態のことを意味します。治療についての選択肢などの話し合いが、全員の前でなされるなど情報の透明性が重要視され、本人のことは本人のいないところでは決めません。いわゆる「透明性」のことで、治療に関するすべての会話が参加者全員で共有されます。
（12）不確かさに耐える
「答えのない不確かな状況に耐えること」は、オープンダイアローグの7つの原則でも出てきたと思います。結論を急がずに多様な意見を受け入れ、クライエントに適合した治療方針を検討していきます。この原則は、危機的な状況や診断に対して急いで結論を出さず、むしろ不確かさに耐えることを強調しており、対話の中でも誤った判断や決断を避ける助けとなります。
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オープンダイアローグをおこなうときのポイント
上記と重複してしまいますが、改めて重要なポイントをお伝えしようと思います。
治療チームは複数人で
対話の基本要素として、「セラピストは2人以上でおこなう」というポイントがありますが、オープンダイアローグにおいては、治療チーム側も最低2名体制で行うことが推奨されています。
治療者とクライアントの一対一の治療では、どうしても治療者の方が専門知識や経験が豊富であるという印象を与えやすく、治療者と被治療者という上下関係が生まれがちです。この上下関係は、クライアントが自分の気持ちを自由に表現することをためらわせたり、治療者への依存を強めたりする原因となる可能性があります。
オープンダイアローグでは、複数の専門家がチームを組み、クライアントと対話することで、この上下関係を解消することを目指します。チームで対応することで、一人ひとりの専門性を活かしながら、多角的な視点からクライアントの状況を捉え、より適切な支援を提供することができます。また、クライアントは、特定の個人に依存することなく、さまざまな人との対話を通して、自分の問題を解決するための力を身につけることができます。
対話自体が目的である
オープンダイアローグにおける対話は、クライアントを説得したりアドバイスを与えたりすることを目的としていません。むしろ、対話をすることそのものが目的です。
各参加者が自分の考えや感じたことを発言し、お互いに関心を向け合うプロセスが重視されています。治療者側が「症状を改善しよう」「入院するように説得しよう」といったアプローチに走りがちですが、オープンダイアローグでは議論を避け、対話自体が目的であることを意識して行動することが大切です。
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「ちゃんと聞いてもらえた」という体験が人を変えていく
オープンダイアローグは、複数の専門職とクライアント、その家族などの関係者が一堂に集まり、対話を深める手法です。
クライアントはオープンダイアローグの対話によって、話を聞いてもらえたという実感を得やすくなり、自発的に発言する意欲が高まります。この自発的な発言が増えることで、治療者側もクライアントの困りごとや悩みをより深く理解できるメリットが生まれます。
オープンダイアローグは、精神医療だけでなく、福祉、教育など、様々な分野で活用できる対話法です。従来の枠にとらわれない、より人間中心のアプローチとして、貴組織でも検討してみてはいかがでしょうか。
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